통신사와 요금·해지·품질·명의도용 개통 문제가 풀리지 않을 때 통신분쟁조정위원회에 내는 신청서. 위원회 서식(제1호 서식) 칸 그대로예요.
신청인과의 관계
화면에 서명하거나 도장을 만들거나 도장 그림을 올리면 신청인 또는 대리인 자리에 자동으로 들어가요. 비워 두고 인쇄한 뒤 직접 서명하거나 도장을 찍어도 돼요.
서명·도장 그림은 이 기기에만 있고 서버로 보내지 않아요. 창을 닫으면 지워져요. 기관에 따라 직접 쓴 서명이나 인감도장을 요구할 수 있어요. 그럴 때는 서명을 지우고 인쇄한 뒤 직접 서명하세요.
휴대폰에서는 '이미지 저장'을 누르면 사진 앨범에 들어가요.
< 통신분쟁조정신청서 및 기재요령 >
1. 개인정보의 수집 및 이용
통신분쟁조정위원회는 「전기통신사업법」 제45조2부터 제45조의 9에 따라 분쟁조정 사무를 위하여 최소한의 범위에서 개인정보를 수집·이용합니다.
| 법적 근거 | 처리 목적 | 처리 항목 | 처리 및 보유기간 |
| 「전기통신사업법」 제45조2부터 제45조의 9 | 통신분쟁조정 업무 수행(전기통신에 관한 분쟁의 조정에 필요한 사실조사 및 연락) | 신청인 및 대리인의 성명, 암호화된 이용자 확인값(CI), 연락처, 생년월일, 주소, 신청내용, 전자우편주소 | (분쟁조정신청 관련 서류) 신청일로부터 5년 보유 후 파기 (조정서, 결정서) 영구 |
귀하는 개인정보의 수집·이용에 거부할 권리가 있으나, 개인정보 수집·이용에 동의하지 않거나 허위의 정보를 제공한 경우 통신분쟁조정 사건의 처리가 불가합니다.
□ 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.신청인 또는 대리인 성명 (자필서명)
2. 개인정보의 제3자 제공
Ⅰ. 통신분쟁조정위원회는 정보주체의 동의를 받아 개인정보의 처리 목적 범위인 분쟁조정 사무를 위하여 다음과 같이 개인정보를 제3자에게 제공합니다.
| 법적 근거 | 제공받는 자 | 제공받는 자의 개인정보 이용목적 | 제공하는 개인정보의 항목 | 보유 및 이용기간 |
| 「전기통신사업법」 제45조2부터 제45조의 9 | 분쟁조정사건의 피신청인(사업자) | 분쟁조정 사실조사 | 신청인·대리인의 성명, 연락처, 생년월일, 주소, 신청내용, 전자우편주소 | 처리목적 달성 시까지 |
Ⅱ. 또한, 법률의 특별한 규정 등 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 해당하는 경우에만 개인정보를 제3자에게 제공합니다.
귀하는 개인정보의 제3자 제공에 거부할 권리가 있으나, 개인정보 제공에 동의하지 않거나 허위의 정보를 제공한 경우 통신분쟁조정 사건의 처리가 불가합니다.
□ 개인정보 제3자 제공에 동의합니다.신청인 또는 대리인 성명 (자필서명)
(제1호 서식) 분쟁조정신청서 (전기통신사업법시행령 제40조의8 관련)
※ 색상이 어두운 곳은 신청인이 작성하지 않습니다.
| 사건번호 | 접수일자 | 처리기간 | 60일 |
「전기통신사업법」 제45조의5에 따라 분쟁조정과 사실확인 등 법령에서 정한 소관업무를 수행하기 위하여 아래의 개인정보를 수집합니다. 수집한 개인정보는 분쟁조정 해결을 위한 목적으로만 사용하며 5년간 보존합니다.
※ 「전기통신사업법」 제45조의5제2항에 따라 신청내용을 피신청인에게 제공합니다.
1. 신청인
| 성 명 (상 호) | 생년월일 (사업자등록번호) | ||
| 전화번호 (휴대전화) | 전자우편 | ||
| 주 소 | |||
※ 분쟁조정 신청접수, 조정 및 기타 처리 관련 사항을 문자, 우편 또는 전자우편을 통해 알려드리니 정확하게 기재하여 주시기 바랍니다.
1-1. 대리인(※ 대리인이 신청 시 기재하며, 위임장<제2호 서식>을 함께 기재하여 첨부)
| 성 명 | 생년월일 | ||
| 전화번호 (휴대전화) | 전자우편 | ||
| 신청인과의 관계 | □ 변호사 □ 법정대리인 □ 배우자 □ 4촌 이내의 친족 □ 임직원 | ||
| 주 소 | |||
2. 피신청인
| 상 호 (대표자) | 사업자등록번호 (또는 법인번호) | ||
| 전화번호 | 전자우편 | ||
| 홈페이지주소 (URL) | ■ 웹사이트 없음 또는 모름 | ||
| 주 소 | |||
3. 분쟁조정 신청 내용 (※신청내용은 별지로도 작성 가능합니다.)
| 분쟁유형 | ※ 해당 항목이 여러 개인 경우 모두 체크해 주시기 바랍니다. □ 손해배상 관련 분쟁 □ 이용약관과 다른 전기통신서비스 제공 관련 분쟁 □ 계약 체결·이용·해지 과정에서 발생한 분쟁 □ 전기통신서비스 품질 관련 분쟁 □ 요금·약정조건·요금할인 등의 중요사항 미고지(설명) 또는 거짓고지(설명) 관련 분쟁 □ 앱 마켓에서의 이용요금 결제, 결제 취소 또는 환급에 관한 분쟁 |
| 신청취지 (요구사항) | |
| 신청이유 및 협의경과 | |
| 증빙자료 |
분쟁조정사건의 처리를 위하여 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서를 작성하였으며, 「전기통신사업법」제45조의5제1항에 따라 위와 같이 분쟁조정을 신청합니다.
20 년 월 일
신청인 또는 대리인 : (서명 또는 인)
통신분쟁조정위원회 귀중
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청서 제출 → 접수 → 피신청인 통지 → 조정 전 합의 권고 → 사실관계 확인 → 분쟁조정위원회 심의·의결 → 조정안 제시 → 15일 이내 수락여부 의사표시 → (수락) 조정성립 통지 / (수락 거부) 조정불성립 통지
처리기관: 통신분쟁조정위원회 (분쟁조정사무국 담당 부서)